褥瘡、人工肛門・人工膀胱の専門的なケアの提供と支援の継続を行い、患者・家族が安心して療養生活を送れるように、地域の訪問看護ステーション等からの依頼に基づき訪問看護師の方と一緒に自宅を訪問し、看護ケアの実践やその方法の提案・ご相談に応じることです。認定看護師と訪問看護師がお互いにもつ知識や技術を活用し合い、利用者へより質の高いケアが提供できることを目指しています。

在宅療養中の患者（通院困難な方）以下1又は2のいずれかに該当する方

1. 人工肛門もしくは人工膀胱周囲の皮膚にびらんなどの皮膚障害が継続もしくは反復して生じている状態にある方
2. 真皮を超える褥瘡の状態にある方（DESIGN-Rでd2以上）

※当院に受診歴のない方でもご相談ください。

主治医へ相談・報告し認定看護師同行訪問看護を依頼することの了承を得てください。
利用者、家族に同行訪問の必要性及び支払いについて、ご説明し同意を得てください。

『認定看護師同行訪問看護依頼書』（様式１）に必要事項をご記入いただき当院の地域連携・患者支援センター宛てにFAXで申し込みください。

市立大村市民病院　地域連携・患者支援センター

申し込みFAX受領後、当院担当者から訪問日程について、ご相談の上、訪問日を決定いたします。

認定看護師同行訪問看護依頼書（様式１）

認定看護師同行訪問看護についての説明書（様式２）

認定看護師同行訪問看護についての同意書（様式３）

※様式３は1部コピーをお願いします。

• 保険証、公費受給者証、限度額適用認定証などのコピー
• 訪問看護計画書

以下は後日

• 訪問看護報告書（認定看護師同行訪問看護の終了後、当院へ郵送してください）

貴ステーションの訪問記録に、利用者の状態及びケアに関する情報交換内容、同行訪問をした認定看護師の氏名を記載してください。同行訪問看護終了後、当院認定看護師より同行訪問報告書を作成し郵送します。

在宅患者訪問看護・指導料３の利用者負担額を請求いたします。料金は「当院の外来で支払う」か「銀行振込（振込手数料自己負担）」となります。利用者の医療保険種類によって負担額が変わります。

市立大村市民病院　地域連携・患者支援センター